№ запроса	

	

	
	
Орган, обрабатывающий запрос 
на предоставление услуги	

Данные заявителя 	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации заявителя 	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства заявителя 	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать единовременную материальную поддержку в связи   

	

	

Прошу перечислить единовременную материальную поддержку на расчётный счёт, открытый в банке (указать наименование и реквизиты банка, номер расчетного счета):

Предупрежден (а) о том, что предоставление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в оказании  единовременной материальной поддержке из резервного фонда администрации МО ГО «Сыктывкар».
Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною, и направлением для этого запросов управлением по связям с общественностью и социальной работе администрации МО ГО «Сыктывкар» в соответствующие инстанции.

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		
		
Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

			
Дата		Подпись/ФИО